NEUMONÍA DEL ADULTO ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

JUSTIFICACION

Las infecciones respiratorias son el principal motivo de consulta tanto en las urgencias,  como de la consulta externa, según los síntomas que agraven al paciente.  Afectan al tracto respiratorio de gran forma que hace que esta patología sea una de las más consultadas y reincidentes. Acarreando costos muy altos  en el sector salud  (dinero, medicamentos. personal)

Dado al constante cambio o mutación de los microorganismos implicados y más a un a la resistencia a los antibióticos nos lleva a replantear medidas preventivas para la no utilización de forma indiscriminada e irresponsable el uso de antibióticos sin criterio medico; basándonos en que personas sin ningún conocimiento formula  o se auto medica  favoreciendo a que las bacterias se hagan más fuertes y difíciles de erradicar dejándonos sin arsenal terapéutico. Al  igual que los que  interrumpen tratamiento médico sin consultar

La incidencia global de neumonía en los países desarrollados oscila entre 10 y 45 casos nuevos/1000 niños/año y afecta sobre todo a los menores de 5 años (30-45 casos/1000 niños/año). En los países en vías de desarrollo el problema es más importante, ya que es una de las principales causas de mortalidad infantil1.

 Se conocen datos de enfermedad invasora por neumococo del ámbito hospitalario, pero la incidencia exacta de neumonía es difícil de establecer ya que la mayoría es NAC (neumonías adquiridas en la comunidad) que se resuelven en atención primaria sin necesidad de hospitalización.

Son imprescindibles los esfuerzos de vigilancia epidemiológica para conocer la incidencia exacta de neumonía, su etiología, los serotipos circulantes y el impacto de la vacunación. El objetivo de este documento es facilitar la labor a los profesionales de atención primaria que atienden a niños y adolescentes con neumonía. Se revisan las pautas de actuación para el diagnóstico y tratamiento y se indica qué casos remitir al hospital. se excluyen las neumonías que afectan a neonatos y lactantes menores de 3 meses, así como a pacientes con patología de base, con mayor vulnerabilidad para las infecciones, en las que están implicados otros agentes etiológicos y habitualmente se recomienda tratar a nivel hospitalario. Se ha demostrado que los costos de la neumonía se reducen cuando en atención primaria se siguen unas directrices basadas en pruebas o evidencia científica

DEFINICIÓN

La NAC es una infección aguda del parénquima pulmonar que afecta un paciente inmunocompetente expuesto a un microrganismo fuera del hospital. Clásicamente se considera como condición que no haya sido hospitalizado en los 7-14 días previos al comienzo de los síntomas o que éstos comiencen en las primeras 48h desde su hospitalización. Difiere de la neumonía nosocomial, que es adquirida en el medio hospitalario y habitualmente implica a otro tipo de pacientes y otros agentes etiológicos.

EPIDEMIOLOGÍA: En Colombia sexta causa de muerte.

MANEJO:  Ambulatorio 80%-15% hospitalario, 2% UCI

FACTORES DE RIESGO

Entre los factores de riesgo se incluyen:

•      Prematuridad y bajo peso (≤ 2,500 g).

•      Infecciones recientes del tracto respiratorio superior.

•      Exposición al humo del tabaco.

•      No recibir lactancia materna durante al menos los 4 primeros meses.

•      Malnutrición.

•      Asistencia a guardería.

•      Bajo nivel socioeconómico.

•      Antecedentes de sibilancias.

•      Antecedentes de otitis media.

•      Enfermedades subyacentes: fundamentalmente cardiorrespiratorias, inmunitarias o neuromusculares.

ETIOLOGÍA

El diagnóstico etiológico de las neumonías en la infancia es complicado y no se realiza de forma habitual en el ámbito ambulatorio. En el hospital, a pesar del uso de técnicas exhaustivas de laboratorio, debido a la baja sensibilidad y especificidad de algunas de ellas, sólo se consigue identificar el agente responsable en un 30-40% de los casos. La mayoría son infecciones víricas, seguidas de las bacterianas por neumococo y mixtas en 1/3 de los casos.

BACTERIAS.

Entre estas encontramos de mayor a menor frecuencia las siguientes:

·        Streptococcus Pneumoniae (Neumococo) supone la primera causa de neumonía bacteriana en la infancia, con una incidencia similar en distintas edades (20-40%). Predomina en los meses fríos, aunque suele extenderse de enero a mayo. Mycoplasma pneumoniae es la causa más frecuente de neumonía atípica en niños y adultos. Junto al neumococo es el agente más común en escolares y adolescentes. En raras ocasiones también afecta a niños pequeños que inician la asistencia a guardería o escuela. Causa brotes en comunidades cerradas e instituciones entre los meses de mayo a julio.

·         Chlamydia pneumoniae se manifiesta sin predominio estacional y al igual que Mycoplasma, se presenta con más frecuencia en escolares y adolescentes. Ambos se han relacionado con la recurrencia de episodios de broncoespasmo en niños susceptibles. Haemophilus influenzae b prácticamente se ha eliminado tras la vacunación sistemática frente a este serotipo. Previamente su incidencia era similar a la del neumococo.

PATÓGENOS MENOS FRECUENTES SON:

·         Staphylococcus aureus es raro en países desarrollados, aunque su incidencia está aumentando como complicación de la gripe en lactantes y niños mayores. A veces también sobreinfecta una neumopatía previa por VRS o varicela. Ocasiona neumonía de rápida progresión, con derrame pleural o formación de neumatoceles.

·         Bordetella pertussis no es frecuente que produzca neumonía (la mayoría de los pacientes con tos ferina no tienen neumonía).

·          Streptococcus pyogenes, Klebsiella, Pseudomona y E.coli son excepcionales como causa de NAC en niños inmunocompetentes y frecuentes en niños con fibrosis quística y bronquiectasias.

·         Coxiella burnetti origina la fiebre Q, que cursa como neumonía atípica relacionada con ambientes rurales en contacto con ganado.

·          Moraxella catarrhalis suele sobreinfectar a niños menores de 2 años con infección vírica.

·          Legionella pneumophila es causa excepcional de neumonía en la infancia.

·         Mycobacterium tuberculosis se debe tener presente sobre todo en ambientes marginales o de bajo nivel socioeconómico y en pacientes que procedan o viajen a zonas endémicas

VIRUS.

 Predominan en menores de 3 años, afectan sobre todo a lactantes y son excepcionales o están ausentes en mayores de 8 años.

·         VRS es el más frecuente (19,8%) y la primera causa de hospitalización en lactantes y niños pequeños por patología respiratoria.

·        Bocavirus (HBoV) es un virus emergente que causa con frecuencia infecciones respiratorias graves en niños, sólo precedido por VRS. En su mayoría afecta a lactantes con sibilancias recurrentes (55%). Produce bronquiolitis en 21% y neumonías en 14,2% de los casos .

·  Rinovirus: datos recientes destacan su relación con neumonía en niños asmáticos  aislándose en el 13,6% de casos y como coinfección en el 30%12 .

·         Metaneumovirus causa el 12% de las infecciones respiratorias bajas en niños pequeños y ocasiona fundamentalmente bronquiolitis y reagudizaciones asmáticas. Es más frecuente en primavera y al final del invierno y origina neumonía en 11.5% de los casos.

·         Adenovirus (sobre todo en verano), influenza A y B y parainfluenza 1, 2 y 3 también son frecuentes

PRINCIPALES GÉRMENES CAUSANTES %.

ü  Mycoplasma N: 16%,

ü  virus: 15%

ü  Legionela Neumonie 2%

ü  Streptococo Neumonie: 14%

ü  Haemofilus Influenzae 1%

ü  Clamydophila Neumonie: 12%

ETIOPATOGENIA

El agente causal entra al organismo a través del tracto respiratorio por medio de la inspiración o aspiración de secreciones orales. Los organismos que pueden llegar a los pulmones a través de la circulación sanguínea son estafilococo y bacilos gram negativos.

El mecanismo de defensa del cuerpo, es decir, el mecanismo de defensa pulmonar en el caso de los pulmones entra en acción. Un reflejo de la tos de transporte, mucociliar y los macrófagos pulmonares tratan de proteger al cuerpo contra la infección. Sin embargo, en algunas personas su mecanismo de defensa es suprimido o abrumado  por el agente invasor y conduce al desarrollo de la infección.

El organismo invasor comienza a multiplicarse y liberar toxinas perjudiciales que causan la inflamación y el edema del parénquima pulmonar. Esta acción lleva a la acumulación de residuos celulares y exudan dentro de los pulmones. Pronto el estado sin aire de los pulmones se cambia a un estado consolidado debido al fluido exudado y llenado.

Las células epiteliales ciliadas se dañen en caso de neumonía viral. El virus llega a los pulmones a través de las gotitas transportadas por el aire inhalado por la boca y la nariz. El virus después de ganar la entrada a los pulmones, comienza una invasión al revestimiento de células de las vías respiratorias y los alvéolos. Esto conduce a la muerte celular por acción directa del virus o a través de una célula controlada de autodestrucción llamada apoptosis. Con la respuesta del organismo a la invasión, existe un mayor daño a los pulmones ya que el fluido es filtrado en los alvéolos. La infección viral en los pulmones daña los pulmones y los hace más susceptibles a las infecciones bacterianas. Esta complicación es aún más importante que la de la neumonía viral.

La neumonía fúngica es una afección rara, y se ve a menudo en individuos con alteraciones del sistema inmunitario, como el SIDA, etc.  La fisiopatología de la neumonía fúngica es muy similar a la neumonía bacteriana. Los agentes de hongos más comunes que causan neumonía son: Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis jiroveci, blastomices yCoccidioides immitis.

La neumonía causada por parásitos se produce cuando viajan a los pulmones entrando a través de la piel o en la ingestión. Hay una destrucción celular y una  respuesta inmune que conduce a la interrupción del transporte de oxígeno. Los parásito comunes que causan neumonía son: Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis y Ascariasis.

Neumonía en niños
La neumonía en los niños es básicamente una condición autolimitante en la mayoría e los casos. Casos recurrentes de neumonía se observan en casos crónicos de asma o fibrosis quística. La fisiopatología de la neumonía en los niños se describe en 4 etapas, la congestión de 24-horas, la etapa hepatización rojo, la etapa hepatización gris y la etapa de resolución.

Etapa   congestión  de 24 horas  

Esta es la primera etapa de la neumonía que se produce dentro de las 24 horas de la infección. El pulmón se caracteriza por congestión vascular y edema alveolar. El examen microscópico muestra la presencia de muchas bacterias y pocos neutrófilos.

Hepatización roja
La etapa hepatización roja se observa cuando las células rojas de la sangre y fibrina entra en los alvéolos. El tejido pulmonar se vuelve rojo y la empresa  lleva a la dificultad para respirar o respiración rápida.

Etapa Hepatización Gris

La fibrina,  muriendo los glóbulos rojos y blancos se acumula en los espacios alveolares en la etapa hepatización gris. El esputo contiene un tinte de sangre o secreción purulenta. En esta etapa, atelectasia, es decir, la reducción del área disponible dentro del pulmón para el intercambio de gas también puede ser visto.

Etapa de resolución  

Esta es la última etapa de la neumonía en los niños. Las enzimas en los pulmones y las sustancias que causan la inflamación se derriban. Los glóbulos blancos luchan contra los organismos invasores y los restos pueden ser tosidos.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

El diagnóstico de NAC es clínico, los métodos complementarios permiten confirmarlo, conocer su extensión, identificar la etiología, categorizar la gravedad y reconocer complicaciones.

 El interrogatorio, el examen físico, la RxTx y el laboratorio son la base del diagnóstico; la confirmación de la etiología depende de exámenes microbiológicos.

El diagnóstico requiere de un cuadro clínico compatible (síntomas como fiebre, nueva tos o secreciones purulentas más anomalías respiratorias focales en el examen físico como sibilancias, roncus, crepitos. Tirajes, taquipnea.) junto a un infiltrado pulmonar de reciente aparición.

Pacientes con comorbilidades o edad avanzada pueden tener formas oligosintomáticas. La fiabilidad de los signos físicos está sujeta a variabilidad ínter-observador, el diagnóstico por el examen físico fue correcto en menos del 40% de los casos. Además, el interrogatorio puede brindar algunos indicios en la orientación sobre la etiología involucrada.  

 En oportunidades puede ser necesario realizar análisis clínicos de laboratorio, en especial en pacientes que puedan requerir internación. Debe solicitarse sólo aquellos estudios que han demostrado utilidad como indicadores de riesgo.

·         El hemograma puede ser útil para evaluar el pronóstico; el descenso del hematocrito (< 30%), la leucopenia o una marcada leucocitosis denotan gravedad.

·         La oximetría de pulso puede ser utilizada para evaluar la saturación

·         Los gases en sangre.

·         Urea,

·         Glicemia, función hepatocelular, ionograma y pruebas de coagulación agregan información útil.

·         La Radiografia de Torax antero-posterior y lateral permite definir: el tipo de  infiltrado (alveolar, intersticial, bronconeumónico); complicaciones (derrame pleural, cavitación); imágenes sospechosas de proceso especifico (tuberculosis) y extensión (puede tener relación con la gravedad y el pronóstico).

Los diagnósticos diferenciales incluyen atelectasia, enfermedad difusa del parénquima, insuficiencia cardiaca, cáncer de pulmón, bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa (BOOP), vasculitis y embolia pulmonar.

·         La tomografía axial computada  de tórax puede demostrar infiltrados en pacientes con Radiografia de Torax normal.

Diagnóstico microbiológico

La sensibilidad y la especificidad de los métodos micro-biológicos para establecer la causa de la NAC, son relativamente bajas. 

Determinar la etiología permite plantear un tratamiento dirigido, rotar racionalmente a la vía oral, evitar el uso inadecuado de antibióticos y conocer la prevalencia y el patrón de sensibilidad a los antibióticos de los patógenos. Esta búsqueda de la etiología debe hacerse empleando criterios de costo-eficiencia 

CLAVES DEL INTERROGATORIO

Interroge por:

·         Edad (riesgo >65 años).

·         Medicación actual.

·         Comienzo reciente de la enfermedad

·         Enfermedades concomi- tantes crónicas.

·         Vacunación Neumococo e Influenza.

SCORE: Criterio clínico que orienta el dx de Neumonía

1.    Temperatura >38.3 <36.5.

2.    Crépitos o signos de consolidación.

3.    Leucocitosis con desviación a la izquierda >12000 ó  < 5000 bandas 10%.

Síntomas de Neumonía:

1.    Presencia de tos.

2.    Aumento o cambio en características del esputo

3.    Taquipnea: FR >30 respiraciones pm.

4.    Dolor pleurítico.

CLAVES DEL EXAMEN FÍSICO

Evalúe y analice:

ü  Estado neurológico. (Orientación, tiempo, persona y lugar).

ü  Presion arterial

ü  Frecuencia respiratoria.

ü  Frecuencia cardiaca.

ü  Temperatura

Examen físico completo:

ü  Enfasis en vías respiratorias superiores e inferiores.

ü  Inspeccione, ausculte y percuta el tórax

Busque

ü  Aumento de la frecuencia respiratoria.

ü  Uso de músculos accesorios.

ü  Crépitos.

ü  Sibilancias y/o roncus.

ü  Cianosis.

ü  Palidez.

ü  Hipoventilación

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

 La decisión de remitir al hospital a un paciente con sospecha de NAC depende de distintos factores, pero en cualquier caso se recomienda la hospitalización si existe:

·         Edad < de 6 meses.

·         Sospecha de derrame pleural por la auscultación o percusión.

·         Apariencia de enfermedad grave: inestabilidad hemodinámica, afectación del estado de conciencia, convulsiones.

·         Dificultad respiratoria marcada.

·         Sat O2 < 92%.

·         Enfermedades subyacentes.

·         Vómitos y deshidratación que dificulten el tratamiento por vía oral.

·         Falta de respuesta al tratamiento empírico.

·         Dudas en la cumplimentación terapéutica.

·         Problema social o incapacidad de los padres/cuidadores para controlar la enfermedad

TRATAMIENTO

 Medidas generales

·         Ofrecer líquidos y no forzar la alimentación sólida

·         Precauciones para evitar la transmisión.

·         No se recomiendan antitusígenos de forma rutinaria.

·         No se recomiendan mucolíticos ni expectorantes.

·         Las maniobras de fisioterapia respiratoria no son beneficiosas y no se recomiendan en la actualidad.

·         Comprobar si los padres/cuidadores entienden las pautas de tratamiento.

·         Explicarles los signos de mala evolución o alarma y qué hacer ante ellos.

·         Se recomienda dar por escrito las pautas a seguir.

·         Tratamiento sintomático de la fiebre y dolor.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

MANEJO AMBULATORIO

Previamente sano sin terapia antimicrobiana en los últimos 3 meses

1.    Doxiciclina 200 mg de carga inicial y continuar 100 mg. VO cada 12 horas por 7 días.

2.    Eritromicina 500 mg. cada 8 horas por 7 días.

3.    Amoxacilina 500 mg. cada 8 horas por 7 días.

4.    Amoxicilina en dosis altas 1 gr. cada 8 horas + Doxiciclina 200 mg. de carga inicial y continuar 100 mg. VO cada 12 horas por 7 días o Eritromicina 500 mg. cada 8 horas por 7 días.

Comorbilidades y/o terapia antimicrobiana en los últimos 3 meses

Comorbilidades importantes

ü  Falla cardiaca o EPOC.

ü  Enfermedad hepática o renal.

ü  Diabetes Mellitus, alcoholismo.

ü  Asplenia. -Malignidad.

ü  Condiciones de inmunosupresión o uso de inmunosupresores en los últimos 3 meses

MANEJO HOSPITALARIO

1.    Ceftriazona 1 gr. IV cada 24 horas + Doxiciclina 200 mg inicial y continuar 100 mg. VO cada 12 horas por 7 días. O Eritromicina 500 mg. cada 8 horas por 7 días. O Ampicilina Sulbactam 1,5 – 3 gr IV cada 6-8 horas + Doxiciclina 200 mg. inicial y continuar 100 mg VO cada 12 horas por 7-10 días. O Estapenem 1gr. IV día por 7 días

Recomendaciones generales para el alta de los pacientes:

•      No exponerse corrientes frías ni aire acondicionado.

•      Aumentar ingesta de líquidos si no hay contraindicación.

•      Agregar ACETAMINOFÉN a necesidad, 500-1000 mg VO cada 6 horas (ds máxima día/ 4 gr.)

•      Movilización temprana para evitar riesgo de TVP.

•      Considere profilaxis para TVP con Fraxiparina en pacien- tes mayores de 40 años en quienes se sospeche reposo prolongado o pacientes con factores de riesgo para TVP.

•      Explicar que debe consultar de inmediato si presenta signos de alarma como dificultad respiratoria, fiebre y/o deterioro del estado general.

•      Determine incapacidad definitiva en caso de ser nece- saria.

•      Broncodilatadores inhalados en caso de broncoes- pasmo.

•      No consumir bebidas heladas. -No consumir alcohol.

•      Evitar consumo de cigarrillo o cocinar con leña

CRITERIOS DE ESTABILIDAD CLÍNICA (Para manejo vía oral)

•      FR: menor DE 24 X MIN

•      PAS >90 MM HG.

•      FC menor de 100 X MN

•      Temperatura 36,5 - 37,8°C.

•      Capacidad de mantener la ingesta oral.

•      SA O2 >94% O PO2 >70 MM HG en aire ambiente.

•      Estado mental normal (orientado en las 3 esferas).

TIPS PARA EL ABORDAJE DIAGNOSTICO DE PACIENTES CON SOSPECHA DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN EL PACIENTE ADULTO

A Todo paciente con impresión diagnostica de neumonía se le debe aplicar el score de validación del diagnóstico de neumonía y el CURB 65.

 SCORE:

 Signos de neumonía:

1.    Temperatura > 38.3 < 36.5.

2.    Crépitos o signos de consolidación.

3.    Leucocitosis con desviación a la izquierda > de 12000 o < 5000, bandas mayor de 10%.

 Síntomas de neumonía:

1.    Presencia de tos.

2.    Aumento o cambio en características del esputo.

3.    Taquipnea: FR > 30 respiraciones pm.

4.    Dolor pleurítico

Tres de esto síntomas o signos más los Rx de tórax sugestivos de Neumonía hacen el diagnóstico.

CURB 65:

1.    Estado de conciencia: Ubicado en las 3 esferas.

2.    Uremia:BUN mayor de 20.

3.    Presión arterial sistólica menor de 90 o menor de 30 mmhg de la presión arterial sistólica que maneja, si es hipertenso.

4.    Frecuencia respiratoria mayor de 35.

5.    Edad mayor de 65.

Cada ítem y el manejo según el resultado del score es:

1.    1: Ambulatorio.

2.    2 ó 3:Hospitalizado.

3.    4 ó 5:Hospitalizado en UCI.

Verificar en todos los pacientes, el riesgo de neumonía por microorganismos multiresistentes. Los factores de riesgo a considerar son:

1.    Hospitalización previa en los últimos 90 días.

2.    Presencia de comorbilidades.

3.    Pacientes que residen en hogares geriátricos

4.    Tiempo de inicio de la Neumonía nosocomial: recuerde que las neumonías de inicio tardío (mayor a una semana de hospitalización).

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